Unimed não cobre custo de médico não credenciado em cirurgia de emergência
A unimed foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 5 mil, em favor de U.J.
A 1ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou sentença da comarca de Lages, que condenou a Unimed Lages Cooperativa de Trabalho Médico da Região do Planalto Serrano Ltda. ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 5 mil, em favor de Ulrich Jung.
O autor, segundo os autos, é cliente da Unimed e, no dia 26 de setembro de 2003, durante uma viagem à cidade de São Paulo, sentiu fortes dores estomacais que o levaram a realizar consulta em um hospital da capital paulista. Após alguns exames, constatou-se que Jung sofria de refluxo gastroesofágio, razão pela qual o médico lhe indicou cirurgia de urgência.
Ele alegou que, como o hospital atendia pela Unimed, mas o médico não, entrou em contato com a empresa no intuito de verificar a possibilidade de ressarcimento do valor que empregaria na cirurgia. Com a confirmação, Jung realizou a cirurgia e, ao voltar a Lages, procurou a Unimed para ser ressarcido. Disse que gastou mais de R$ 27 mil com a cirurgia e que, ao apresentar o valor à cooperativa, esta ressaltou que cobriria apenas as despesas conforme sua tabela, até a quantia de R$ 5 mil.
Em sua defesa, a Unimed afirmou que o procedimento foi realizado por médico não cooperado, mesmo havendo profissionais e centros por ela disponibilizados. Inconformado com a decisão de 1º grau, o rapaz apelou para o TJ. Sustentou que a empresa tem a obrigação de ressarci-lo, pois o procedimento foi realizado fora da rede cooperada em virtude de seu caráter de urgência. Ressaltou que o hospital em que realizou a cirurgia é credenciado, apesar de o profissional responsável pelo procedimento não sê-lo.
“[...] verifica-se que Jung deve ser ressarcido tão somente das despesas relativas aos serviços abarcados pelo contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, devendo ser excluídas as despesas referentes aos honorários médicos, por não ser credenciado o médico escolhido pelo rapaz”, afirmou a relatora da matéria, desembargadora substituta Denise Volpato. A decisão da câmara foi unânime.
