A demissão de 80 funcionários do Itaú, que teriam usado o plano de saúde de forma indevida, foi destaque na imprensa esta semana. Segundo o banco, houve má conduta dos trabalhadores no pedido de reembolso de consultas e procedimentos. As demissões acontecem quando as operadoras de planos de saúde colocam em prática um esforço no combate a este tipo de fraudes. “A decisão do banco não demonstra apenas uma preocupação com o comportamento de seus trabalhadores, mas especialmente cria um alerta geral a todos que custeiam o plano de saúde para si e seus empregados, pois a fraude, que penaliza inicialmente a operadora, ao final, condena o caixa da empresa e compromete a manutenção do benefício àqueles de boa fé”, comenta o presidente da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB), Alessandro Acayaba de Toledo, advogado especialista em Direito e Saúde.

De acordo com a Pesquisa ANAB de Assistência Médica, 83% dos brasileiros valorizam, desejam ou temem perder o benefício. A resposta sobre este temor está diretamente associada a um sentimento: alívio por ter acesso à assistência médica particular. A valorização do serviço é tão grande que 47% dos brasileiros entrevistados na pesquisa nacional preferiram ajustar o orçamento no último ano para não perder o plano.

Por isso, Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da ANAB, alerta para o risco da prática de fraude para os indivíduos e toda a cadeia: “Você toparia pagar mais caro pelo plano de saúde em prol de vantagens indevidas planejadas e obtidas por terceiros? Situações como essa apontada pelo Itaú, desencadeiam não só o comprometimento da carteira por desequilíbrio econômico-financeiro, como também alavanca o reajuste onde todos os demais consumidores pagarão pelos fraudadores”.

Quando se impõe o egoísmo pela prática de burlar as regras do jogo em benefício próprio e em detrimento dos demais, e aqui muitas vezes a vantagem não é apenas do beneficiário do plano, pois invariavelmente tem a conivência e até mesmo o suporte do prestador médico, o prejuízo se estende a toda a carteira dos bem-intencionados e ao bolso de quem paga a conta.

Ao se identificar uma fraude, não está em jogo apenas os aspectos financeiros para manutenção do plano de saúde, mas principalmente as atitudes de quem participa deste esquema ilegal, imoral e antiético. E todos os envolvidos devem ser penalizados exemplarmente.

Portanto, para fazer boas escolhas, é de suma importância que o consumidor saiba identificar a modalidade que se encaixa no seu perfil, para não ser levado a práticas que possam configurar fraude. “Existem planos médicos e odontológicos. Em cada um deles, o beneficiário deve escolher a segmentação assistencial, identificar qual a cobertura mínima incluída, conhecer a rede de prestadores de serviço; escolher a região geográfica que atenda suas necessidades, e por fim, o custo do benefício, já que é preciso se organizar para que o plano de saúde seja viável”, explica Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da ANAB.

A primeira dica é a mais importante: o contratante do plano de saúde deve preencher a declaração de saúde, com exatidão e informar doenças e lesões preexistentes para garantir a cobertura e evitar problemas futuros, já que cabe à operadora estipular ou não carência para doenças, que foram declaradas.

O objetivo das carências é evitar que uma pessoa faça a adesão a um plano de saúde de forma premeditada, com o propósito de realizar procedimentos que ela já sabe que vai precisar. “Isso também impede que, por exemplo, alguém contrate o convênio, faça procedimentos de alto custo e cancele em seguida”, explica o advogado especialista em Direito e Saúde.

Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:

- Urgência e emergência: 24 horas;

- Consultas e exames simples: 30 dias;

- Cirurgia e internação: 180 dias;

- Exames complexos: 180 dias;

- Parto: 300 dias;

- Doenças preexistentes: 24 meses

Vale ressaltar, que a lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“, esclarece Alessandro Acayaba de Toledo.

Para entender porque posturas indevidas podem contribuir para aumento dos custos dos planos de saúde é preciso compreender algumas particularidades deste serviço. "É importante o consumidor estar atento à questão do ‘mutualismo’, que é uma característica da saúde suplementar, ou seja, todos os beneficiários cooperam entre si e dividem os custos do serviço igualmente. Independente se faz uso da assistência ou não”, explica o presidente da ANAB.

Se o beneficiário emprestar sua carteirinha do convênio para outra pessoa ou solicitar reembolsos indevidos, todo prejuízo vai impactar o sistema e os agentes envolvidos no setor, como fornecedores, prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde. “A fraude é um grande desafio para o segmento, já que o consumidor está transferindo seu ‘risco’ para a operadora ou administradora de benefício, ou seja, a mensalidade é para o serviço garantir o ‘risco’, mas quando se terceiriza o serviço para outrem desestabiliza o planejamento orçamentário da operadora”, diz Acayaba de Toledo.

No modelo atual da saúde suplementar, exemplificativo, não existe previsibilidade de custos, com a má conduta o desequilíbrio financeiro tende aumentar nos planos de saúde. “São os beneficiários que irão arcar com este aumento, já que deverão assumir, mesmo que indiretamente, a falta de transparência de consumidores e pelo uso indevido do serviço”, finaliza Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da ANAB.

Evite pesadelos como a rescisão unilateral de seu plano de saúde, não cometa fraudes e não dê informações falsas na contratação do plano, como falso estado clínico e, em hipótese alguma, emprestem a carteira do plano de saúde ou seguradora.

Sobre ANAB - A Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB) representa as empresas que fazem a gestão e comercialização de planos de saúde coletivos, aquela em que o benefício é vinculado a alguma empresa ou entidade de classe a que o consumidor pertença. De acordo com a ANS, há 175 administradoras de benefícios cadastradas no país. Levantamento da ANAB aponta que, nos últimos 10 anos, quem tinha uma administradora de benefícios na gestão do plano de saúde economizou mais de R＄7 bilhões. Esse valor representa a diferença entre o reajuste pedido pelas operadoras anualmente e o efetivamente cobrado dos clientes das administradoras de benefícios após a atuação dessas empresas na negociação em prol dos consumidores.