É dever da operadora de plano de saúde custear tratamento expressamente excluído das cláusulas contratuais, como o transplante de medula óssea, se o mesmo foi prescrito pelo médico como alternativa para a cura de doença não excluída da cobertura do contrato (câncer). Com esse entendimento, a Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve decisão do juízo da Comarca de Cuiabá, que obrigou a Unimed Vitória a custear um transplante de medula óssea no hospital Sírio Libanês em São Paulo (Recurso de Agravo de Instrumento nº. 54686/2007).

O recurso interposto pela cooperativa foi provido parcialmente apenas para desobrigá-la, após a intervenção médica, do custeio integral em hospitais e profissionais não cooperados se não demonstradas situações de urgência ou emergência, devendo ser observado, para o ressarcimento das despesas, o tipo de plano de saúde ao qual a paciente aderiu.

No recurso, a Unimed Vitória sustentou que o plano de saúde contratado exclui a cobertura dos serviços prestados por médicos não cooperados e a realização de transplante de medula óssea e procedimentos em hospitais de tabela própria listados no Anexo I, como o Sírio Libanês. Sustentou que as cláusulas contratuais não ferem qualquer disposição legal, sendo, ainda, legíveis e de fácil compreensão. Argumentou que ao proteger o consumidor, o Código de Defesa do Consumidor não pretende causar um desequilíbrio contratual ao inverso, bem como que o plano de saúde do paciente é co-participativo, cabendo a ele o pagamento de 50% de todos os procedimentos de que necessitar.

Segundo o relator do recurso, desembargador José Ferreira Leite, no que concerne à exclusão de determinados tratamentos indicados pelo médico como necessários, como é o caso dos transplantes (excetuados os de rim e córnea, pois previstos nominalmente no plano de saúde), a razão não assiste à Unimed. "Todos os tratamentos indicados pelo profissional médico como imprescindíveis à cura da doença tratada (considerada como um todo), torna obrigatória, pelo menos em princípio, a cobertura pela operadora do plano de saúde", ressaltou. Para o magistrado, as cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas respeitando-se a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o princípio da dignidade da pessoa humana.

Por outro lado, o magistrado avaliou que a Unimed tem plena razão ao irresignar-se com a imposição do ressarcimento integral das despesas referentes à continuidade do tratamento da paciente no Hospital Sírio Libanês. "Ainda que haja cláusula contratual permitindo ao usuário valer-se de serviços médico-hospitalares fornecidos por entidades não credenciadas em caso de urgência e emergência e preenchidos outros requisitos, é certo que o reembolso pelas despesas nem sempre será integral, devendo considerar, evidentemente, o tipo de plano de saúde eleito por aquele", explicou.

A decisão foi por unanimidade. Participaram do julgamento os desembargadores Mariano Alonso Ribeiro Travassos (1º vogal) e Juracy Persiani (2º vogal).