Carência de plano de saúde não afasta cobertura de atendimento emergencial
O plano de saúde Amil foi condenado a ressarcir uma beneficiária, bem como indenizá-la, por não autorizar a realização de procedimento cirúrgico emergencial
A 1ª Turma Recursal do TJDFT negou provimento a recurso interposto pelo plano de saúde Amil, que foi condenado pelo 2º Juizado Cível de Brasília a ressarcir uma beneficiária, bem como indenizá-la, por não autorizar a realização de procedimento cirúrgico emergencial.
A autora ajuizou ação centrada na negativa de cobertura da Amil quanto à solicitação de cirurgia emergencial para retirada de cálculo nas vias biliares, em beneficiária com 88 anos de idade, dependente da autora. A negativa se deu ante o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, sendo que faltavam apenas 16 dias para seu término. Sustenta que o fato gerou despesas médicas e hospitalares a serem suportadas e, por isso, pede a devolução em dobro, além de danos morais.
Ao analisar o feito, o juiz explica que "a interpretação contratual literal e restritiva emprestada pela Amil (carência deve ser incondicionalmente obedecida) deve se curvar à que visualiza a função social da avença, vinculada que está à primazia da tutela do direito à saúde da contratante (ou beneficiária)". Acrescenta, ainda, que a jurisprudência é sedimentada no sentido da empresa de saúde arcar com gastos derivados do atendimento emergencial ou de urgência.
No que tange aos danos morais, o magistrado destacou o fato da autora (acompanhante) e sua mãe (doente e com 88 anos de idade) terem sido "convidadas" a desocupar, em plena madrugada o quarto do hospital onde se encontravam, à véspera da cirurgia, tudo em consequência da negativa de cobertura da Amil, "o que, convenhamos, malferiu a dignidade da consumidora, causando-lhe grave constrangimento". Daí porque o julgador reconheceu a tipicidade do abalo extrapatrimonial, passível de indenização.
Diante disso, o julgador decidiu que a Amil deve ressarcir a autora, sem a dobra pleiteada, visto que não se tratou de hipótese de cobrança indevida, na quantia de R$ 7.915,41, bem como pagar indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00, ambos acrescidos de juros legais e correção monetária.
Processo: 2010.01.1.216948-6
