A Sul América Seguro Saúde S/A terá de pagar cerca de R$ 500,00 a um cliente que se submeteu a uma cirurgia, e o Plano de Saúde se negou a ressarcir-lhe os gastos com a anestesia. Diante da negativa do Seguro em indenizá-lo, o usuário não teve outra alternativa senão acionar a Justiça. Ao analisar a questão, o juiz do 4º Juizado Especial Cível de Brasília, José Guilherme de Souza, condenou a empresa a pagar-lhe R$ 447,63, em nível de seguro saúde, pelos gastos que ele teve com o procedimento. Da decisão, cabe recurso.

De acordo com o juiz, a matéria securitária deve ser discutida à luz do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a questão se enquadra perfeitamente no caso de relação de consumo. Nesse sentido, diz que apesar do contrato celebrado pelo autor versar especificamente sobre seguro-saúde, na presente ação, o segurado deve ser considerado como um consumidor não esclarecido sobre questões de saúde.

Outro ponto atacado pelo magistrado é o fato de o Plano não ter esclarecido sobre os motivos que o teria levado a negar o reembolso completo para as despesas de anestesia do cliente, considerando que esta parte específica foi a única em que houve negativa de ressarcimento.

Em sua defesa, a Sul América argumenta que a vantagem do seguro saúde está na liberdade do segurado poder escolher livremente os profissionais que deseja; caso não tenha algum médico específico, pode ser atendido pela rede credenciada, salvo nas situações extraordinárias. Essa situação, de acordo com o juiz, pode gerar controvérsias, pois o Plano não explica, nem explicita, em que consistiriam essas ?situações extraordinárias?, não se podendo presumir que elas de fato militem a favor do cliente.

Diz ainda o magistrado que em se tratando de contrato de adesão (Art. 47 do CDC), as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Na dúvida, diz ele, o consumidor sempre tem razão.

No entendimento do juiz, a Sul América deveria ter prestado informações adequadas e claras sobre os riscos a que o cliente estaria sujeito, se não alcançasse inteiramente seu desiderato, alertando-o sobre o fato de não ser totalmente reembolsado, caso procurasse certos profissionais ou certos estabelecimentos.

Além do mais, registra o magistrado que o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a sua fruição e riscos.

Nº do processo: 2004.01.1.092223-2

Autor: (LC)