Uma cliente contratou um plano de saúde em 1996. Treze anos depois, passou a sofrer "dor neuropática serve em membro inferior", passando a necessitar de tratamento neurocirúrgico, com implantação de um marca-passo. No entanto, o plano se recusou a custear a implantação, alegando que o instrumento de estimulo à contração muscular cardíaca é considerado prótese, e não previsão de cobertura no plano assinado para sua implantação.

Por não ter como arcar com a despesa, a paciente entrou com um processo no Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, com antecipação da tutela. A liminar foi concedida. Na sequência, ela entrou com uma ação de obrigação de fazer, que foi julgada pela 15ª Vara Cível de Brasília.

Em sua sentença, o Juiz afirma que "não é verossímil acreditar que a cobertura por um instrumento de "marca-passo" não faça parte do rol de procedimentos básicos de um plano de saúde, mormente porque se refere a uma questão que envolve milhares de pessoas que enfrentam esse tipo de problema e que necessitam desse meio para sua própria sobrevivência ou alívio da dor (...)". E mais adiante ainda considera "frágil a alegação da parte ré (plano de saúde), ao procurar justificar a não cobertura do aparelho, por não haver previsão expressa (...)".

Ainda segundo o Magistrado, "não se pode imputar ao consumidor a obrigaçãode ao contratar o plano de saúde ver quais são todos os procedimentos autorizados e anuir exclusivamente com isso, desonerando-se a seguradora de tudo o mais, até porque, via de regra, trata-se de pessoal leigas, as quais não possuem o discernimento exigido para resguardar efetivamente seus direitos".

O Juiz, então, condenou o plano de saúde a arcar com a implantação do marca-passo.

O Plano de Saúde recorreu, e o recurso foi analisado pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

O Desembargador relator do recurso, ao decidir, asseverou que "é notório que o sistema público de saúde em nosso País tem-se revelado insuficiente para fazer face às crescentes demandas da população o que, a cada dia, obriga as pessoas a procurarem os chamados planos de saúde para garantir atendimento médico eficiente. As empresas prestadoras desse serviço complementar, em contrapartida, buscam diminuir suas responsabilidades, impondo aos seus clientes toda a sorte de restrições".

Para ele, a cláusula contratual que exclui da cobertura a implantação do marca-passo "é de todo abusiva", porque coloca a "consumidora em desvantagem extrema, restringe-lhe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto (...)". Ele ainda ressaltou que a consumidora não teve "oportunidade de discutir as normas insertas" no contrato, o qual deve ser interpretado de forma a "preponderar acima dos interesses estritamente mercantilistas da Apelante (o plano de saúde), o direito fundamental social e individual da Apelada (consumidora que contratou o plano) à saúde e à sua integridade física (...)".

Por isso, ele confirmou a sentença de primeiro grau, determinando o custeio da implantação do marca-passo pelo plano de saúde.

Processo nº 2009111804258