O juiz José Conrado Filho, da 1ª Vara Cível de Natal, determinou que a Bradesco Saúde, sob segunda responsabilidade da Fundação Sistel de Seguridade Social - SISTEL, custeie as próteses mamárias de 305 conforme o perfil natural no valor de R$ 2.300,00 para uma usuária daquele Plano de Saúde e que é portadora de um câncer de mama.

A autora informou há vários anos mantem um contrato de Plano de Assistência Médico-hospitalar ao aposentado - Programa de Coberturas Especiais - PAMA-PCE, situação na qual se enquadra. Sua pretensão funda-se no fato de ser portadora da patologia nominada de "carcinoma ductal" e que em razão disso foi submetida à cirurgia de mastectomia bilateral, atualmente necessitando de um procedimento cirúrgico para a reconstrução mamária bilateral com retalho miocutâneo além de próteses de 305, conforme o seu perfil natural.

Alegou que, diante da necessidade de reconstrução mamária, a autora solicitou tal procedimento junto ao Bradesco Saúde, sendo negada.

Quando julgou o caso, o magistrado observou que a autora instruiu os autos com documentos que lhe dão viabilidade processual (artigos 282 e 283 do CPC), além de outros que têm conteúdo probatório, especialmente as requisições de exames relacionados à doença e a declaração médica que, ao referir-se à situação da paciente, revela que o quadro é indicador de "câncer de mama", ao final concluindo a descrição de "reconstrução de mama c/ retalho miocutâneo".

Para ele, não há dúvida que a autora é beneficiária do plano de saúde, nem tão pouco de que os exames solicitados e realizados atestam a necessidade da cirurgia. “Certo é, também, que a autora é portadora de uma patologia sobre a qual, no meu sentir, não cabe à administração do plano de saúde negar o direito ao conveniado quando tal procedimento, depois da profusão de exames realizados, foi indubitavelmente recomendado por equipe multidisciplinar”, frisou.

Segundo o juiz, há nos autos diagnóstico médico indicativo do procedimento e não cabe ao plano de saúde simplesmente contestá-lo. “Na verdade, a negativa em entregar o procedimento cirúrgico buscado, claramente representa restringir, por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicando contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. O que não pode ser permitido”, argumentou.

De acordo com o magistrado, o médico é o senhor do caso, dele é reclamado responsabilidades, de modo que sua atuação não pode ficar subordinada a diagnósticos alheios nem seus procedimentos submissos a interpretações externas, eis que dele, acompanhante do caso concreto, é que é exigido resultados.

Ele considerou, por fim, que o caso da paciente não tem exclusão de cobertura no pacto, ao contrário, eis que se tratando de cirurgia restauradora por decorrência de lesão advinda de tratamento cirúrgico por câncer, tem expressa previsão de cobertura (fls. 62, clausula l.1 c/c l.2, do pacto).