O juiz Aureliano Albuquerque Amorim, da 4ª Vara Cível de Goiânia, julgou improcedente ação ajuizada pelo espólio de Jorge Alberto Gomes Lindemaier e Hoana Almeida Santos Lindemaier contra a Unimed. Eles queriam que o plano de saúde fosse obrigado a pagar a totalidade do valor cobrado por tratamento de saúde feito por Jorge Alberto no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, mas o juiz reconheceu que a Unimed tem obrigação de pagar apenas parte do tratamento, conforme o que estabelece a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB), conforme previsto em contrato.

Na demanda, o espólio relatou que o contrato previa cobertura nacional, inclusive com cláusula adicional de transporte e remoção em UTI aérea. Em novembro de 2007, Jorge Alberto foi diagnosticado com hepatite C crônica e pneumonia, tendo sido atendido inicialmente em Gurupi, onde morava e depois em Goiânia. Depois de 20 dias de internação no Hospital Santa Helena, houve necessidade de transplante de fígado, quando ele foi encaminhado para São Paulo. Com a piora de seu estado de saúde, Jorge Alberto foi novamente removido, desta vez para o Oswaldo Cruz, onde realizou o transplante. Depois de enfrentar um pós-operatório complicado, com realização de mais duas cirurgias, Jorge Alberto morreu.

Ainda de acordo com a ação, nesse período Hoana arcou com todas as despesas do tratamento porque a Unimed não autorizou o atendimento no Oswaldo Cruz, por se tratar de hospital particular não conveniado à rede. Ela chegou a pagar R$ 65 mil de um total de R$ 392.602,83. e a família sustentou a obrigação da Unimed de arcar com todas as despesas.

Alto custo

Ao contestar, a Unimed alegou que o contrato não cobria custos com tratamento em hospital com tabela diferenciada de alto custo. Sustentou, ainda, que não há previsão de pagamento de despesas com trasplante de fígado, mas apenas de rins e de córneas. Segundo informou, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz não integra a rede básica da Unimed, razão pela qual entende ser de sua obrigação o reembolso dos valores de acordo com a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Ainda de acordo com a Unimed, nenhum plano de saúde cobre utilização de hospitais de alto custo.

Na sentença, o juiz observou que os planos de saúde possuem regras de ordem pública, sendo que seus contratos têm de obedecer a legislação pertinente bem como as normas relativas ao Direito do Consumidor. No caso, contudo, observou tratar-se de conflito relacionado ao limite de cobertura estipulado no contrato. Lembrando que o tratamento de Jorge Alberto foi realizado em hospital particular que pratica tabela diferenciada de alto custo, o magistrado lembrou que uma das cláusulas do contrato determina que o atendimento seja feito somente na rede de hospitais credenciados. ?Nesta própria cláusula também está prevista a impossibilidade de tratamento em hospitais que pratiquem tabela de alto custo, previsão repetida inclusive em outra cláusula do mesmo contrato, quando informa sobre procedimentos não cobertos?, ponderou.

Ainda em sua fundamentação, o juiz afirmou que, em contrapartida, há exceções à regra no que se refere à obrigatoriedade de atendimento apenas em hospitais conveniados, principalmente nos casos de urgência e emergência. ?Nos casos em que a situação recomendar, é perfeitamente possível que o usuário seja atendido fora da rede hospitalar conveniada, quando então terá direito ao reembolso com limite nos valores constantes da tabela da Associação Médica Brasileira (AMB)?, salientou.

Drama

Relembrando o drama vivenciado por Jorge Alberto, o magistrado lembrou que ele foi acometido de doença grave, com risco de morte, razão pela qual foi encaminhado inicialmente para Goiânia e depois para São Paulo. Nas duas cidades, foi internado em hospital conveniado com a Unimed mas, diante da piora de seu quadro, fez-se necessária sua transferência para o Oswaldo Cruz. ?Não se sabe ao certo as razões que levaram à conclusão de que o tratamento só poderia ser feito em outro hospital, e não naquele onde já se encontrava o autor (Jorge Alberto), que é conveniado com a Unimed?, comentou o juiz, lembrando ainda que a Unimed chegou a autorizar o tratamento, desde que os valores respeitassem os limites da tabela da AMB o que, no entanto, não foi aceito pela equipe médica que optou pela realização do procedimento no hospital.

Para o magistrado, o hospital particular não é obrigado a aceitar as limitações, uma vez que não é conveniado, razão pela qual o paciente foi atendido na condição de particular e sujeito ao pagamento de elevados valores cobrados pela renomada instituição. ?Na legislação que rege a matéria, em momento algum se verificada a obrigação da Unimed de arcar com a totalidade dos valores decorrentes do atendimento nestas circunstâncias. Ao contrário, em situações de gravidade como esta, a recomendação da lei é no sentido de que o contrato estipule claramente os direitos de cada parte envolvida. E isso de fato ocorreu, sendo claro o contrato ao prever o pagamento limitado aos valores da tabela da AMB?, asseverou.

Agravo de Instrumento nº 62981-6/180