Nascido em Brasília com grave deformidade na cabeça, um bebê de apenas 1 ano de vida luta na Justiça para conseguir que um plano de saúde seja obrigado a custear uma órtese craniana, conhecida como “capacetinho”, depois de o convênio negar o tratamento urgente de R$ 15,9 mil. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) começará a julgar o caso na tarde desta quarta-feira (12) para decidir se atenderá, ou não, ao pedido da criança.

Em primeira instância, a Justiça acatou as provas apresentadas pelo advogado do bebê, Alfredo Lobo, representante do escritório Miranda Lima & Lobo, e classificou como “abusiva e ilegal” a conduta da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), que recorreu. Segundo a decisão, é “legítimo” o interesse do bebê em exigir a cobertura total do tratamento para a cura de sua doença, para se preservar a sua saúde da forma mais eficaz.

Lobo, que também teve o pedido respaldado pela manifestação do Ministério Público logo no início do processo, contou que a criança foi diagnosticada, aos 2 meses de vida, com plagiocefalia e braquicefalia posicionais. São assimetrias cranianas, que, segundo exames e laudos médicos juntados aos autos, podem gerar graves problemas na saúde do bebê.

“O bebê tem o risco de perder parte da visão, ficar permanentemente com o rosto desproporcional, olhos e orelhas desalinhados, boca torta, problemas dentários e sofrer eternamente com dores decorrentes de tais desalinhamentos”, alertou Lobo, com base em exames e laudos médicos.

No processo, o advogado apresentou provas de que o tratamento com capacetinho “é a alternativa com menor custo, mais segura ao bebê e evitará uma intervenção cirúrgica invasiva e muito arriscada”. “Além de ter custo mais elevado para o próprio plano de saúde, o ato cirúrgico tem elevado risco de morte à criança”, disse Lobo.

Em relatório médico juntado ao processo, o médico neurocirurgião Luiz Márcio Marinho explica que o problema de saúde não tem consequências apenas estéticas. “A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face”, afirmou. Segundo o laudo médico, “não se trata de tratamento experimental ou sem comprovação científica”.

Na primeira instância, a Justiça rechaçou a alegação da Cassi. O plano de saúde disse que a órtese craniana não está contemplada no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por isso, não faz parte da Tabela Geral de Auxílios (TGA) da Cassi.

No entanto, entendimento consolidado em julgamentos do TJDFT e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) define como “abusiva” a recusa do plano de saúde de cobrir as despesas com órtese de caráter terapêutico, inclusive a órtese para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicionais.

Entre os argumentos do processo, o advogado também citou o julgamento do Recurso Especial 1.807.216, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, que norteou a jurisprudência do Tribunal da Cidadania sobre o tema tratado. “A posição do Superior Tribunal de Justiça também é amparada no entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou procedimento imprescindível a saúde ou vida do beneficiário, bem como deve ser custeada a órtese que substitui cirurgia”, ressaltou Lobo.

Com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União em setembro de 2022, foi definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.