Demonstrada a existência de previsão contratual, bem como a urgência do caso, o plano de saúde deve ser compelido a custear os materiais utilizados em intervenção cirúrgica. Com esse entendimento, a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso não acolheu a Apelação nº 111573/2009, interposta pela Unimed Cuiabá ? Cooperativa de Trabalho Médico em desfavor do Ministério Público Estadual, e manteve decisão que confirmou antecipação de tutela e condenou a requerente ao pagamento das despesas médicas realizadas em favor de um menor, no valor de R$ 6.720,00, referente ao material utilizado em intervenção cirúrgica em favor do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer, instituição que realizou a cirurgia.

A Unimed aduziu no recurso que a negativa de pagamento deu-se em razão da discordância do valor apresentado, que se mostrou superior à tabela praticada, e que a cobertura de procedimentos realizados fora da área de atuação da Unimed Cuiabá somente ocorreria em situações de urgência e emergência.

Em seu voto o relator do recurso, desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, explicou que a Cláusula I do Contrato de Prestação de Serviços Médicos apresentado estabelece que o objeto do pacto englobaria a prestação de serviço médico-hospitalar em todo o território nacional. ?O Item 7.5 da Cláusula VII, por sua vez, prevê a existência de cobertura de todo e qualquer material utilizado (...). Sendo assim, verifica-se que a pretensão inicial encontra amparo nas cláusulas contratuais, de forma que agiu acertadamente o juízo a quo ao condenar a recorrente ao reembolso das despesas médicas realizadas em favor do menor?, sublinhou.

Ainda conforme o desembargador, não há de se cogitar pagamento parcial, visto que a cooperativa requerida tem a responsabilidade de custear todo o material necessário para a realização da cirurgia. ?Além disso, qualquer discussão acerca da discordância do valor cobrado pela Unimed Paulistana é questão administrativa, que deve ser resolvida entre tais empresas. Ademais, verifica-se que a situação vivenciada pelo menor se deu em caráter de urgência, pois ele foi acometido por neoplasia maligna no fêmur (tumor cancerígeno), necessitando de atendimento especializado na cidade de São Paulo/SP, no Grupo de Oncologia Pediátrica e Grupo de Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer, conforme laudo médico juntado?.

O relator disse ainda que qualquer exclusão de cobertura deveria constar expressamente no contrato. ?Inexistindo essa previsão, o plano de assistência de deve arcar com os custos do procedimento?, complementou. Participaram do julgamento o desembargador Evandro Stábile (revisor) e a juíza substituta de Segundo Grau Marilsen Andrade Addario (vogal convocada). A decisão foi por unanimidade.

Apelação nº 111573/2009