Uma cliente do Plano de Saúde HapVida será ressarcida em R$ 7 mil, nas despesas que realizou em razão de procedimento cirúrgico em que a empresa negou a cobertura de material apropriado a ser utilizado na cirurgia (1 placa de autocompressão de 12 furos, 12 parafusos corticais e 6 parafusos de bloqueio). Na sentença, a autora vai receber ainda R$ 3,5 mil pelos danos morais sofridos.

A autora alegou que é beneficiária do plano de saúde individual/familiar de acordo com contrato firmado em 10 de dezembro de 1997 e que no dia 1º de março de 2008, sofreu um acidente, na casa onde mora, tendo sido atendida em caráter de urgência, no hospital da Hapvida, no qual se submeteu a exames radiológicos que revelaram fraturas em seu ombro/braço direito.

Naquele momento, o plano condicionou a realização de cirurgia em decorrência da lesão óssea ao pagamento do material que seria nela utilizado ? placa metálica e acessório - sob alegação de que não cobria os custos de tais materiais. Em razão da conduta da empresa de condicionar a realização de cirurgia ao pagamento, pela autora, dos custos dos materiais utilizados na mesma, e como já corria risco de comprometimento total de seu braço/ombro direito, teve que mobilizar seus familiares para conseguir recursos para custear seu tratamento e realizou a cirurgia no ITORN , no qual pagou o valor de R$ 7 mil, referente a despesas médico-hospitalares.

Em razão disso, entrou com uma ação contra a empresa de Plano de Saúde pedindo o ressarcimento da quantia que pagou no valor de R$ 7.000,00, bem como indenização por danos morais.

Citada, a empresa apresentou contestação, alegando que o contrato da autora foi firmado antes da lei n.º 9.656/98, e que na cláusula 8.3 encontram-se excluídos de cobertura os materiais solicitados, inexistindo dever de reembolso por despesas que não deu causa ou responsabilidade por danos morais.

Decisão

Para a juíza Divone Maria Pinheiro, ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro 'parceiro', aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. Assim, a expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. O segurado, legitimidade, confia na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro.

A juíza aplicou ao caso as disposições da Lei n.º 9.656/98 bem assim do Código de Defesa do Consumidor, pois a relação envolvendo as partes em disputa afigura-se como uma relação de consumo, vez que a autora posta-se como consumidora que se utiliza dos serviços de assistência médica prestados pela empresa, sendo reconhecida a sua vulnerabilidade (art. 4.º, I, CDC).

A magistrada esclarece que a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, criou novas regras nos planos privados de assistência à saúde. Dentre estas alterações, uma das mais significativas é aquela prevista no art. 10, VII, que veda a exclusão de cobertura para materiais, próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico.

Assim, mostra-se, plenamente aplicável tanto a Lei dos Planos de Saúde como o Código de Defesa do Consumidor tendo em vista as sucessivas renovações do contrato (iniciado em 10.12.1997). No caso, é fato incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde quando houve a necessidade da intervenção cirúrgica. Logo, perfeitamente aplicável o art. 10, VII da Le i nº 9.656/98, e desta forma, resta evidente a abusividade da cláusula excludente de cobertura do contrato, estando ela em total desrespeito com o disposto na Le i nº 9.656/98.

Ressaltou que o tratamento solicitado pela autora não tem finalidade estética ou é o mesmo volitivo, mas se mostra como única forma eficaz de tratamento para uma lesão no úmero direito. Da mesma forma, ressaltou que se cuida de material cirúrgico de custo não tão alto para ser coberto por um plano de saúde do porte da ré, a qual vem apresentando, ano após ano, superávit em suas receitas.

O pagamento de indenização por danos morais deverá ser corrigido, pelo INPC, a partir da data da sentença, acrescido de juros. A empresa fica intimada a pagar o valor da condenação no prazo de 15 dias, contados a partir do trânsito em julgado, sob pena de incidência de multa de 10% sobre o valor estipulado.

Processo nº 001.08.023103-0