Um dos tipos de ação mais levados à Justiça, para redução do valor das mensalidades, é o de reajuste dos planos de saúde em idades próximas aos 60 anos, que chegam a mais que triplicar. O aumento, considerado elevado por muitos especialistas, está de acordo com a lei dos planos de saúde, mas é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ele ocorre em um momento em que boa parte dos segurados já está aposentada ou em vias de se aposentar, com a consequente redução do salário e o natural crescimento das despesas com exames, consultas e remédios. Especialistas afirmam que ações na Justiça têm conseguido limitar os aumentos à faixa dos 30%. Mas a vitória não é sempre garantida.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o valor para a última faixa etária (de 59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o da primeira (de zero a 18 anos), o que representa uma diferença de até 500%. As regras estabelecem, ainda, que a variação acumulada entre a sétima (44 anos a 48 anos) e a última faixa (acima dos 59 anos) não pode ser maior que a acumulada entre a primeira e a sétima. O fato é que os planos têm concentrado parte considerável dos reajustes nas duas últimas faixas.

A arquiteta Miriam Bersein Teperman sabe o quanto o aumento do plano pesa no orçamento. Cliente de um plano coletivo da SulAmérica desde 2004, aos 58 anos pagava R$ 467 por mês, valor que passou para R$ 1.515 aos 59 anos e agora, aos 65, já está um pouco acima de R$ 1.800.

— No último reajuste, recebi uma carta com o aviso de aumento de 18,9%. Inconformada, entrei na Justiça. Por força de liminar, estou pagando metade desse valor desde fevereiro. Estou preocupada, porque o juiz deu ganho de causa à empresa, e já me avisaram que, se perder a apelação, terei de pagar a diferença desses meses com juros e correção monetária. É um absurdo. Pagamos por um serviço pelo qual temos de esperar meses para uma simples marcação de consulta. Até solicitação para cirurgia de coluna já me negaram — queixa-se Miriam.

Procurada, a SulAmérica disse que os reajustes de planos coletivos (empresariais ou contratados por adesão de associações ou sindicatos) têm percentuais variáveis. Os contratos são reavaliados uma vez por ano, de acordo com o perfil de risco dos segurados, custos e frequência de utilização do plano (sinistralidade); além de fatores como a inflação médica, explica a operadora.

Em relação ao caso de Miriam, a companhia ressalta que o processo discute, quatro anos após a aplicação e pagamento regular dos prêmios, o reajuste por faixa etária previsto em contrato. A operadora lembra ainda que a decisão foi favorável à SulAmérica em primeira instância, reconhecendo que o reajuste está em conformidade com o contrato.

NEGOCIAÇÃO PODE DAR RESULTADO

Antes de recorrer à Justiça, tentar negociar com a operadora pode trazer bons resultados. Cliente de um plano individual da Unimed Leste Fluminense desde 2005, Edna Amorim Charret pagava, até fevereiro, R$ 417,35. Em março, no aniversário de 59 anos, foi notificada de que o plano teria reajuste de 107,85% em abril, passando a mais de R$ 850.

— Procurei logo a Unimed e mostrei que não conseguiria pagar o novo valor. Após uma rápida negociação, a mensalidade foi reduzida para R$ 586. Antes do último aumento, nunca me preocupei muito com os reajustes, mas teria que abandonar a cobertura se o valor não fosse revisto — conta.

A Unimed informou que a notificação expedida em março encontrava-se amparada por cláusula contratual. Visando, contudo, a uma solução satisfatória para ambas as partes, em caráter excepcional, a operadora explica que assinou um acordo para redução do reajuste para 40%.

A advogada Renata Vilhena, especializada em direito da saúde, diz que tem crescido o número de ações na Justiça que buscam redução dos reajustes aplicados pelas operadoras. Em boa parte das ações, afirma, os juízes têm limitado os aumentos a 30%.

— É importante lembrar que a maioria dos abusos nos reajustes acontece nos planos coletivos, que, assim como os individuais, são fiscalizados pela ANS, mas que têm percentual de reajuste livremente negociado entre a operadora e a instituição contratada — ressalta Renata.

A advogada do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) Joana Cruz destaca que os reajustes a nessa faixa etária frequentemente têm sido excessivos, na ótica do CDC.

— As empresas sempre alegam a necessidade de reajustes acima da inflação, devido ao ao fato de o aumento das despesas médico-hospitalares ser maior que o de outros setores da economia. O problema é a falta de transparência, pois elas nunca mostram as planilhas de custo — diz Joana.

O aumento de custo é justamente o que alega a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne as maiores operadoras de planos no país, para os reajustes mais altos nessa faixa etária. Segundo a federação, os aumentos dependem do perfil de uso dos serviços de saúde e essencialmente da idade e, por isso, a lei permite que se cobrem mensalidades diferenciadas por faixa etária. Além disso, na passagem da penúltima para a última faixa etária, diz a FenaSaúde, o aumento do custo médio per capita, pela experiência estatística e atuarial, em muitos casos, pode dobrar.

Os reajustes elevados na mudança de faixa etária não são, contudo, a única preocupação dos consumidores que estão perto dos 60 anos, ressalta a advogada do Idec. Fazer um upgrade no plano de saúde nessa faixa etária é outra questão complicada Segundo Joana, é preciso que o consumidor observe se o contrato prevê essa possibilidade.

— Se não houver a cláusula, ao migrar para um plano superior o cliente pode ter que cumprir carências de até dois anos para marcação de cirurgia e procedimentos de alta complexidade, sem poder usar a rede credenciada que já tinha, nem a que vai ter com o novo plano — explica Joana.

POUCAS ALTERNATIVAS PARA IDOSOS

Outro aspecto levantado por Renata é a dificuldade do usuário que se aposenta ou sai do emprego nessa faixa etária, perdendo a cobertura do plano empresarial. Segundo ela, há dois tipos de situação: a de quem descontava coparticipação mensal para o plano e a de quem não tinha. No primeiro caso, se a pessoa ficou empregada por mais de dez anos, tem direito à manutenção vitalícia do plano, desde que pague a parte que antes era arcada pela empresa. Caso o prazo de contribuição tenha sido inferior a uma década, terá direito à permanência no plano por cada ano de coparticipação. Caso o plano não tenha coparticipação, o que é a situação mais comum atualmente, o consumidor poderá manter o plano, dependendo do contrato, pelo período de seis meses a dois anos, e aí terá a árdua tarefa de contratar um novo plano no mercado.

Joana ressalta que, na prática, restam apenas os coletivos por adesão, pois a oferta de individuais vem sendo reduzida, e as mensalidades são altas:

— Como as mensalidades de cobertura são bastante elevadas na faixa acima dos 60 anos, e o aposentado já tem uma perda natural da renda, a alternativa é entrar em um plano por acordo de adesão junto a uma instituição representativa. Seja como for, por lei, as operadoras não podem negar a oferta de cobertura para quem já passou dos 60 anos.