A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de desobrigar os convênios médicos de custear tratamentos que não estejam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um retrocesso para os pacientes e consumidores. Segundo o advogado especialista em Direito Médico Idalvo Matos, do escritório BMF Advogados Associados, essa decisão terá reflexos no aumento de processos contra o Estado. “É comum que os usuários processem os planos de saúde para garantir atendimentos específicos, sobretudo de alto custo. Agora, essa responsabilização vai recair sobre o SUS e a judicialização vai aumentar”, comenta.

Com a decisão, os convênios médicos têm sinal verde para rejeitar tratamentos e medicamentos que não estejam na relação de terapias aprovada pela agência. “Existem várias pessoas que precisam do custeio de tratamentos para doenças raras ou até para tratamentos necessários, mas com maior custo envolvido, como o homecare, por exemplo. Outra questão que terá um impacto muito negativo para o consumidor é a de cirurgias necessárias que não estão cobertas por essa lista”, completa Idalvo Matos.

No processo, a operadora de saúde argumentou que custear todos os procedimentos aumenta o valor das mensalidades para todos os consumidores. O advogado, no entanto, acredita ser difícil que a decisão tenha um impacto na redução dos valores cobrados pelos convênios. “O pretexto é que esses custos elevam o valor dos planos de saúde para todos os clientes, mas não existe nenhuma garantia de que, com essa decisão, o valor das mensalidades cairá. Os planos vão ficar desobrigados de custear vários tratamentos e isso é um retrocesso para os pacientes e para os consumidores”, diz Matos.

Exemplo

Em setembro do ano passado a Justiça determinou que a Unimed Porto Alegre custeasse um medicamento de R$ 9 milhões a um bebê que sofre de Atrofia Muscular Espinhal (AME). O remédio, Zolgensma, é considerado o mais caro do mundo, e não consta no rol da ANS, por isso o plano tentou se livrar dessa obrigação. Se a ação tivesse sido movida depois da decisão do STJ, dificilmente a criança teria sido tratada.

Efeito colateral

O especialista em Direito Médico acredita que, com a decisão, vão aumentar as ações cobrando que o Estado custeie os procedimentos que antes eram bancados pelos planos. “De fato, a Justiça será bem mais criteriosa. Não bastará um laudo médico para liberar a realização e custeio de um procedimento. Ele precisará ser reconhecido como válido por alguma sociedade de especialidade médica, ou alguma agência governamental, como a CONITEC, por exemplo”, avalia o advogado.