Nos casos de urgência e emergência, o plano de saúde não pode exigir o cumprimento de prazo de carência ou impor limitações, devendo o atendimento ser amplo e irrestrito, até que cesse o risco de morte do usuário.

Com este entendimento, a 17ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Unidade Francisco Sales, condenou uma cooperativa médica de Conselheiro Lafaiete a suportar todas as despesas de internação em CTI de uma usuária do plano de saúde, que foi internada, após uma tentativa de suicídio, em um hospital de Belo Horizonte.

Sob a alegação de que faltavam 42 dias para o cumprimento da carência de 180 dias estabelecidas no contrato celebrado entre as partes para a internação em CTI, a cooperativa médica se recusou a cobrir o procedimento. E, o hospital, consequentemente, negou a seguir com o tratamento, mesmo após o coordenador do CTI Adulto ter atestado a gravidade do caso.

Outra alternativa não teve o pai da paciente, aposentado, morador da cidade de Congonhas, a não ser recorrer à justiça. Na época, em 2002, o juiz de primeira instância deferiu o pedido de liminar e determinou que a operadora do plano de saúde arcasse com todas as despesas decorrentes da internação. Já o hospital foi condenado a prosseguir com o tratamento da paciente enquanto perdurasse a necessidade clínica, além de pagar uma indenização por danos morais, de R$5.000,00, em razão do protesto de duas duplicatas no nome do pai da segurada, referentes às despesas hospitalares no valor de R$ 145.059,91.

Tanto a cooperativa médica, quanto o hospital e o pai da paciente recorreram ao Tribunal de Justiça. A primeira, entendeu que o prazo de carência é colocado justamente para que haja equilíbrio entre as despesas e as receitas arrecadadas por meio das mensalidades. O hospital, alegou que a consumidora assumiu livre e conscientemente, a responsabilidade contratual perante a prestadora de plano de saúde. E o aposentado, por sua vez, pretendeu o aumento do valor da indenização imposta ao hospital, e requereu, ainda, que a cooperativa também deveria ser condenada ao pagamento de indenização, pelos danos morais sofridos.

A decisão foi unânime no Tribunal de Justiça. Os desembargadores Mariné da Cunha (relator), Irmar Ferreira Campos e Luciano Pinto entenderam que uma cláusula que exige certo lapso de tempo para o atendimento de urgência impõe ao consumidor uma exigência abusiva, colocando-o em evidente desvantagem perante a empresa de plano de saúde.

Os desembargadores condenaram a cooperativa a arcar com todas as despesas da internação. Com relação ao pagamento da indenização por parte da prestadora de saúde, salientaram que a simples recusa de cobertura de tratamento médico-hospitalar não enseja reparação. O hospital, no entanto, foi condenado a pagar ao pai da paciente a quantia de R$5.000,00, valor que deverá ser corrigido desde a data da decisão de primeira instância.

Assessoria de Comunicação Institucional (TJMG - Unidade Francisco Sales)
Em: 05/09/2005
Tel.: 3289-2518
Processo: 2.0000.00.508290-6/000