Em 18 de outubro, comemora-se o Dia do Médico. A escolha da data se deve ao fato de ser dedicada a São Lucas, o "amado médico", segundo as tradições católicas. Ele estudou e exerceu a medicina na cidade de Antioquia, região grega, e teria sido o mais intelectual dos apóstolos de Cristo.

Da época de Lucas para cá, ocorreram muitos avanços na área médica, assim como se modificaram várias relações sociais. No âmbito legislativo, um dos principais motivos de ações judiciais está relacionado aos planos de saúde. Existem leis que regulamentam a prática das operadoras dessa área, mas nem sempre os usuários conhecem seus direitos.

Os advogados Marco Antonio Barone e Juliana Costa Araújo abordaram as principais dúvidas sobre o tema.

 
MeuAdvogado: A que informações os cidadãos devem ficar atentos antes de contratar os serviços das operadoras de planos de saúde? Como podem encontrar essas informações?

Dra. Juliana Costa Araújo: Ao contratar um plano de saúde, o consumidor deve verificar se o mesmo atenderá suas necessidades e de seus familiares, analisando as coberturas inclusas, área de abrangência (se atendimento regional ou nacional), valores, período de carências. Essas informações são obtidas no contrato de prestação de serviços. Além disso, é importante também verificar junto ao site da ANS o desempenho da operadora no programa de Qualificação da ANS e sua posição no ranking de reclamações dos consumidores. Para tanto, basta solicitar a empresa responsável pela venda do plano o número de registro da operadora e do plano na ANS.

 
MA: O que a lei brasileira diz a respeito dos reajustes dos planos de saúde? Quando o contratante tem direito a exigir a manutenção do valor anterior?

Dra. Juliana: A lei permite que, anualmente, os planos de saúde sofram reajuste em suas mensalidades de forma a equilibrar a relação contratual. Tal aumento deve respeitar o índice estipulado pela ANS. No caso de mudança de faixa etária pode haver reajuste, desde que estipulado no contrato. É preciso analisar cada caso para se verificar se o percentual aplicado pela operadora não se revela abusivo. Uma vez que estamos diante de um contrato de adesão que não teve suas cláusulas discutidas no ato da contratação. Logo, se houver abusividade e ilegalidade, pode-se discutir judicialmente requerendo a nulidade da cláusula contratual e a devolução de valores, mesmo no caso de aumentos antes dos sessenta anos de idade, caso seja comprovado o excessivo aumento. Vale dizer ainda que os reajustes após sessenta anos de idade são proibidos, de acordo com o artigo 15 do Estatuto do Idoso, ou seja, é vedada a aplicação de aumento por faixa etária a partir dessa idade, devendo apenas ser aplicado o reajuste anual com percentual autorizado pela ANS. Caso haja previsão contratual dizendo o contrário, o consumidor poderá discutir em juízo, requerendo a nulidade da cláusula e a devolução do indébito, ou seja, dos valores pagos a mais.

MA: Quando os planos de saúde são obrigados a oferecer serviço de home care aos pacientes? Elas podem ser punidas caso não cumpram?

Dra. Juliana: Os planos de saúde estão obrigados a fornecerem o serviço de home care no caso de previsão contratual. Caso descumpram com o dever imposto no contrato, o consumidor poderá informar a ANS para que apure o ocorrido e caso configurado aplique multa para a operadora pelo descumprimento, ou o consumidor poderá acionar o Poder Judiciário contra a resistência apresentada pela empresa de assistência médica em dar cumprimento. Porém, nos casos em que o contrato for omisso e até nos eventos em que houver exclusão de cobertura para o atendimento domiciliar, mas os médicos recomendarem este tipo de tratamento como sendo o melhor para o paciente de forma a garantir sua recuperação e integridade física, é possível discutir no Judiciário a obrigação da operadora cobrir este tipo de tratamento. Cada caso deve ser analisado com suas peculiaridades, mas, o entendimento majoritário tem sido que no caso de indicação do tratamento domiciliar como extensão da internação do paciente não há motivos para recusa da operadora de saúde, portanto, deve haver a cobertura.

 
MA: Quais são as principais reclamações dos usuários dos planos de saúde? Geralmente, quais são as soluções para eles?

Dr. Marco Antonio Barone: As principais reclamações dos usuários de planos de saúde, de acordo com o Cadastro de Reclamações Fundamentadas do PROCON-SP [considerando o exercício de 2012] são a negativa de cobertura para exames e cirurgia de qualquer grau de complexidade; dificuldade para marcação de consultas; descredenciamentos de diversos estabelecimentos e profissionais de saúde, sem a devida substituição; ausência de encaminhamento de carteiras de identificação, guias do usuário e boletos para pagamento; e aplicação do reajuste por faixa etária para os consumidores acima de 60 anos, em descumprimento do Estatuto do Idoso. Os usuários podem tentar solucionar tais problemas, extrajudicialmente, reclamando no Serviço de Atendimento ao Cliente da operadora do plano de saúde, no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar e no PROCON de sua cidade. Os usuários também podem acionar a operadora do plano de saúde judicialmente, o que é mais frequente nos casos de negativa de cobertura e reajuste por faixa etária após os 60 anos de idade.

 
MA: Há leis específicas para pessoas idosas?

Dr. Marco: Os idosos são especialmente protegidos pela Lei n. 10.741/2003, conhecida como Estatuto do Idoso, que dispõe ser vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). Ressalto, aqui, que, ainda que o contrato tenha sido celebrado antes da vigência do Estatuto do Idoso e preveja o reajuste da mensalidade por faixa etária após os 60 anos de idade, os Tribunais têm entendido que se trata de cláusula abusiva, nula. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, tem entendimento pacificado no sentido de que, “ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária” [Súmula 91].

MA: Quais são os reajustes aplicados pelas operadoras às mensalidades dos planos de saúde?

Dr. Marco: Atualmente, são aplicáveis três tipos de reajustes às mensalidades dos planos de saúde: o reajuste anual, o reajuste por mudança de faixa etária e o reajuste por sinistralidade. O reajuste anual leva em conta a inflação do período, a variação dos custos. Este reajuste, nos contratos individual ou familiar novos (assinados após a vigência da Lei n. 9.656/98 ou a ela adaptados), é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nos contratos individual ou familiar antigos (assinados antes da Lei n. 9.656/98 e não adaptados), o reajuste não é definido pela ANS, devendo ser observado o que está previsto no contrato. Nos contratos coletivos (assinados por meio de pessoas jurídicas: empregadores, sindicatos e associações), o reajuste também não é definido pela ANS, e sua negociação é livre, variando de contrato para contrato. Esse ano, o reajuste anual definido pela ANS foi de até 9,04%. Já o reajuste por mudança de faixa etária leva em conta questões naturais, pois, em regra, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde. Este reajuste, nos contratos celebrados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e não adaptados, deve observar o que está previsto no contrato. Nos contratos celebrados após a vigência da Lei n. 9.656/98 ou a ela adaptados até 31 de dezembro de 2003, de acordo com a Resolução n. 6/98 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, devem ser observadas sete faixas etárias: 0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 anos ou mais. Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, de acordo com a Resolução Normativa n. 63/03 da ANS, devem ser adotadas dez faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos e 59 anos ou mais. Por fim, o reajuste por sinistralidade leva em conta o número de procedimentos e atendimentos, também chamados de sinistros, em determinado período. Se este número é maior do que o previsto, há o reajuste.

 
 
MA: Muitas pessoas reclamam da demora para agendamento de consulta. Existe um prazo máximo a ser cumprido pelas operadoras?

Dr. Marco: Sim. O art. 3º da Resolução Normativa, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabeleceu os seguintes prazos: consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 dias úteis; consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis; consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis; consulta/sessão com nutricionista: em até 10 dias úteis; consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis; consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis; consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 dias úteis; consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis; serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis; demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis; procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 dias úteis; atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis; atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis; e urgência e emergência: imediato.

MA: Se esses prazos não forem cumpridos, o que o paciente deve fazer? Quais são seus direitos?

Dr. Marco: Após entrar em contato com prestadores da rede assistencial e não conseguir marcar a consulta, procedimento ou exame dentro do prazo máximo previsto em lei, o paciente deverá entrar em contato com a operadora do plano de saúde para solicitar uma alternativa. O paciente deverá pedir o número de protocolo deste contato como comprovante da solicitação. Para fins de cumprimento dos prazos, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o paciente o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo paciente. Se a operadora do plano de saúde não oferecer uma alternativa, o paciente deverá, tendo em mãos o número do protocolo do contato com a operadora, fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que poderá sujeitá-la a sanções administrativas (suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora de planos privados de assistência à saúde; decretação do regime especial de direção técnica; imposição de multa). Nos casos de urgência e emergência, se o paciente não conseguir atendimento imediato na rede assistencial, poderá buscar atendimento fora da rede, devendo ser reembolsado dos custos pela operadora do plano de saúde, inclusive das despesas com transporte, no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso.