Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) em recurso especial interposto contra a seguradora, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer.

O caso ocorreu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela seguradora, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, de acordo com o médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.

Tratamento experimental

A sentença de primeira instância julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) reformou a decisão e acolheu as alegações da seguradora, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.

A operadora do plano de saúde alegou ainda que o hospital onde foi realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.

No STJ, contudo, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma. Em primeiro lugar, a ministra Isabel Gallotti, relatora do caso, esclareceu que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.

“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, afirmou.

Método mais moderno

A relatora ressaltou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa.