Tratando-se de contrato de adesão, os planos de seguro médico devem ser interpretados em favor do consumidor. Esse é o caso de um usuário da Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, que deverá ter o tratamento em conseqüência de um transplante de fígado, totalmente custeado pela cooperativa, sob pena de multa diária de R$ 5 mil. O tratamento deverá ser realizado em Belo Horizonte (MG). A decisão original foi mantida pela Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso que, em decisão unânime, negou provimento a recurso interposto pela Unimed Cuiabá.

Nas alegações recursais, a cooperativa argumentou que o contrato assinado pelo apelado não alberga o tratamento referido, visto que foi assinado em data anterior à Lei 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), não havendo obrigatoriedade pela cobertura do procedimento ao apelado.

Consta dos autos que o apelado foi submetido a um transplante de fígado, desenvolvendo um quadro patológico denominado estenose da via biliar, ou seja, um estreitamento da bílis, passando a necessitar de um tratamento (dilatação hidrostática) que consiste na colocação de um balão de oito milímetros e a introdução de próteses para evitar a obstrução da via biliar. O tratamento médico indicado deve ser realizado a cada 60 dias.

Para o relator, desembargador Donato Fortunato Ojeda, no caso vislumbra-se a gravidade do quadro clínico do apelado. ?O argumento de que o tratamento pleiteado não se insere dentre as hipóteses de cobertura, descritas no contrato de prestação de serviços médicos, não encontra arrimo legal, diante da evidente natureza consumerista das disposições contratuais firmadas?, salientou.

Conforme o magistrado, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que os contratos de seguro médico, chamados ?de adesão?, devem ser interpretados em favor do consumidor, em consonância com o Código de Defesa do Consumidor. Desse modo, a interpretação das cláusulas contratuais e normas imperativas devem ser de forma mais favorável ao apelado, diante de sua vulnerabilidade perante a apelante.

Participaram do julgamento a desembargadora Maria Helena Gargaglione Povoas (revisor) e o desembargador Antônio Bitar Filho.

Recurso de Apelação Cível nº 28790/2008