Negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica gera dever de indenizar

O valor da indenização por danos morais foi fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Fonte: TJDFT

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Número do processo: 0747603-13.2020.8.07.0016


Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)


AUTOR: D. A. B. T.


REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA


SENTENÇA


Relatório dispensado. DECIDO.


Presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo.


Reputo desnecessária a produção de prova pericial, uma vez que o laudo apresentado pelo médico assistente da requerente é minucioso quanto ao quadro clínico apresentado, sendo suficiente para a formação do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC).


Por não haver necessidade de produção de outras provas, é caso de julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC.


De início, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, categoria na qual se enquadra a requerida, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde (Súmula 608/STJ).


A controvérsia dos autos orbita em torno da legalidade da negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica consistente em correção cirúrgica de assimetria mamária e reconstrução mamária com prótese.


No particular, é necessário frisar que, de acordo com a jurisprudência deste E. TJDFT, o rol de procedimentos previsto pela ANS não é taxativo, de modo que a plano de saúde deve arcar com os procedimentos necessários e urgentes indicados pelo médico e que se mostrem eficientes ao tratamento do paciente.


No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, é patente que não ostentam finalidade estética. Cuida-se, em verdade, de procedimentos adotados para complementar a cirurgia bariátrica bem-sucedida, conferindo ao paciente maior qualidade de vida e evitando as mazelas acarretadas pelo excesso de pele.


Nesse sentido, destaca-se o relatório médico de ID 76935198, confirmando tratar-se de cirurgia reparadora pós-bariátrica, sem finalidade estritamente estética:


“Apresenta lipodistrofia mamária associada a rippling e leve endurecimento bilateral. (...) Paciente relata dificuldade na higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone. A cirurgia necessita de implantes mamários/permanentes uma vez que o reparo cirúrgico sem a reposição volumétrica resulta em ptose mamária precoce assim como resultado estético desfavorável pois grande parte das alterações provém desta relação conteúdo contingente prejudicada”.


Vê-se do relatório médico que o excesso de pele decorrente do emagrecimento após a cirurgia bariátrica tem ocasionado dificuldades na higiene pessoal da paciente, com dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Nesse sentido, reputa-se absolutamente imprescindível a cirurgia reparadora.


Quanto ao implante das próteses de silicone, o laudo médico também é claro ao apontar que não se trata de necessidade puramente estética. É que, caso não implantadas as próteses, ocorrerá um quadro de ptose mamária precoce. Em outras palavras, a ausência da prótese inviabilizará a manutenção do resultado satisfatório da cirurgia reparadora pós-bariátrica. Sem as próteses, ocorrerá o relaxamento precoce das estruturas de sustentação da mama, provocando novamente a descida do órgão (ptose mamária). O quadro de ptose mamária, por sua vez, associa-se à dificuldade de higienização da área, levando à dermatite fúngica de repetição no sulco mamário, conforme indicado no laudo médico.


Assim, no caso concreto, verifica-se que a cirurgia indicada e a colocação da prótese mamária não têm finalidade puramente estética, mas sobretudo reparadora.


Nesse sentido, encontrando-se o tratamento para obesidade mórbida por meio de gastroplastia coberto pelo plano de saúde e albergado pelo rol da ANS, os consectários lógicos do tratamento devem, de igual modo, serem abrangidos pela cobertura.


É ilegítima e abusiva, portanto, a negativa de cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, uma vez que não possuem finalidade estética e visam, em verdade, à complementação do tratamento contra a obesidade mórbida.


Nesse sentido, é farta a jurisprudência:


AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.  TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A cirurgia de reconstrução pós-bariátrica, com vistas à correção de lipodistrofia mamária, com a consequente reconstrução de mamas, não se reveste de caráter meramente estético, mas configura, decerto, tratamento necessário e complementar de pacientes com quadro de obesidade mórbida. 3. A urgência na realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica pode ser aferida por meio das conclusões declinadas em relatório médico acerca do estado de saúde da paciente, que apresenta, após perda de aproximadamente 38 (trinta e oito) quilos, quadro de "lipodistrofia mamária com grande ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fungica de repetição em sulco mamário", razão pela qual, conforme consignou o seu médico assistente "necessita de correção cirúrgica com ajustes do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone".  4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1183007, 07073722620198070000, Relator: SANDRA REVES,  2ª Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2019, publicado no DJE: 11/7/2019. Pág.:  Sem Página Cadastrada.)


DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. 1 - Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer a autorização de tratamento cirúrgico da reconstrução da mama pós cirurgia bariátrica. Recurso da parte ré visando a improcedência do pedido. 2 - Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos previstos na norma em apreço possui caráter exemplificativo (numerus apertus), representando uma "garantia mínima ao usuário dos serviços" (Acórdão n.1081836, 20140710229265APC, Relator: HECTOR VALVERDE 1ª TURMA CÍVEL). 3 - Cirurgia reparadora. Reconstrução de mama. Os laudos médicos apresentados pela autora (Ids. 16504555, 16504557) indicam a necessidade da reconstrução da mama com aplicação de prótese bilateralmente. A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica prévia, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos. 4 - Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido. (Acórdão 1267597, 07202600620198070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA,  Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 17/7/2020, publicado no DJE: 14/8/2020. Pág.:  Sem Página Cadastrada.)


Assim, sendo a cirurgia bariátrica sido coberta pelo plano de saúde, a recusa da operadora em custear a mamoplastia é considerada abusiva e constitui ato ilícito, implicando, por via de consequência, na procedência do pedido autoral relativo à obrigação de fazer.


No que toca aos danos morais, a Constituição da República assegura, em seu artigo 5º, inciso V, “indenização por dano material, moral ou à imagem”.


O Código Civil, por sua vez, prevê que aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, fica obrigado a repará-lo (artigos 186 e 927).


O dano moral consiste em violação ao patrimônio imaterial da pessoa. É a lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a imagem e a integridade psicológica da vítima.


No caso dos autos, verifica-se que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico por parte da autora constitui ato ilícito, por ser abusiva. Ademais, a indevida recusa tem o condão de alterar o estado de ânimo da paciente, aumentando a aflição e a angústia que já a atingiam em razão de seu estado físico atual.


Nesta moldura fática, conclui-se que a autora suportou danos morais decorrentes de violação à sua integridade psicológica, indevidamente abalada pela recusa abusiva da ré em custear a parte final de seu tratamento contra a obesidade mórbida.


A indenização por danos morais cumpre, por um lado, papel reparatório da violação suportada. Por outro lado, possui caráter pedagógico e punitivo, a fim de evitar a reiteração de violações por parte do agente causador do dano.


Nessa senda, o arbitramento do valor dos danos morais, à míngua de diretrizes legais, deve ser fixado com a ponderação de tais parâmetros. Há de se considerar, ainda, a capacidade financeira da vítima e do ofensor, para que o valor não seja elevado a ponto de provocar o enriquecimento sem causa daquela, tampouco irrisório a ponto de não cumprir função disciplinadora da conduta do ofensor.


Atenta a tais diretrizes doutrinárias e jurisprudenciais, fixo o valor indenizatório em R$ 2.000,00.


DISPOSITIVO


Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido autoral para:


i)     DETERMINAR à ré que autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, os seguintes procedimentos e materiais, sob pena de multa de R$ 500,00 ao dia, limitada a R$ 20.000,00: a) correção cirúrgica da assimetria mamária; b) reconstrução mamária com prótese; c) OPME: prótese poliuretano Polytech;


ii)   CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, à autora, com atualização monetária pelo INPC desde a presente data (súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.


Por conseguinte, resolvo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC.


Sem condenação em custas e honorários advocatícios, consoante disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.


Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se.


Ultrapassado o prazo recursal sem novos requerimentos, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. 


Bruna de Abreu Färber


Juíza de Direito Substituta

Palavras-chave: Indenização Danos Morais CC Negativa Cobertura Plano de Saúde CDC CPC/15

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