Unimed Londrina é condenada a custear despesas de cirurgia que não autorizou sob alegação de falta de previsão contratual

Unimed terá que custear integralmente as despesas relativas a cirurgia prescrita pelo médico da paciente usuária do plano de saúde

Fonte: TJPR

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A Unimed Londrina foi condenada a custear integralmente as despesas relativas a uma cirurgia endovascular prescrita pelo médico de uma usuária de seu plano de saúde. O referido custeio havia sido negado pela Unimed sob a alegação de que não existia cobertura contratual.


Essa decisão da 10.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná manteve, por unanimidade de votos, a sentença do Juízo da 9.ª Vara Cível da Comarca de Londrina que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização ajuizada por T.M. contra a Unimed Maringá, para declarar, de ofício, a nulidade do artigo 8.º, item 4.d do contrato, confirmando integralmente a decisão liminar, e condenar a ré [Unimed], definitivamente, "à liberação e o custeio integral de internação e cirurgia endovascular devido à morbidade cardíaca prescrita pelo médico da autora, bem como de todos os materiais necessários à intervenção cirúrgica".


Segundo o item 4.d do artigo 8.º do contrato, ora anulado, "os custos relativos a órteses, próteses e sínteses necessários a complementação de cirurgias, não estariam incluídos na taxa de manutenção mensal a ser cobrada dos usuários inscritos no plano em suas categorias básico e superior expressa nos artigos 11º, 12º e parágrafos [...]".


Ao apreciar as razões do recurso de apelação interposto pela Unimed Maringá, consignou o relator do recurso, desembargador Luiz Lopes: "Inicialmente, atente-se que qualquer cláusula que implique limitação de direito do contratante, deve ser redigida em termos claros e com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC".


E acrescentou: "Da análise da cláusula ora debatida, observa-se, de plano, que apesar de ser limitativa dos direitos do beneficiário, além de ser de pouco destaque, não propicia ao consumidor hipossuficiente ter imediato conhecimento de seu alcance, tampouco compreendê-la adequadamente".


Disse mais o relator: "Ora, nela [a cláusula questionada] é mencionado o termo ‘procedimento de hemodinâmica diagnóstica e terapêutica', termo técnico e de impossível apreensão pelo leigo. Cumpria à ré, por força do dever de conduta de informação imposto pela boa fé objetiva, informar convenientemente o consumidor, de modo adequado e claro, sobre a cláusula de exclusão, esclarecimento que não ocorreu".


Mais adiante, asseverou o desembargador relator: "Não logrando a Cooperativa [Unimed] comprovar que a apelada foi efetivamente informada e esclarecida sobre as condições gerais do contrato, notadamente no tocante às citadas cláusulas, não pode delas se valer a operadora em prejuízo do consumidor, a teor do art. 46, do CDC".


"Não se trata, aqui, de fazer com que a Cooperativa recorrente suporte encargos indevidos ou ofereça cobertura irrestrita, maculando o equilíbrio contratual, mas, sim, de fazer com que ela esclareça suficientemente os usuários dos direitos que possuem, segundo o plano de saúde por eles escolhido, ao qual, no caso, houve aplicação da Lei nº 9.656/98, pelos fundamentos atrás aduzidos", finalizou o relator.

 

Palavras-chave: Plano de saúde; Cirurgia; Custeamento integral; Despesas

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