A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu, em sessão realizada ontem (12), que a Sul América Saúde deve reembolsar paciente atendido em hospital que não integra rede credenciada do plano contratado. O reembolso, no entanto, deve ser feito de acordo com valor cobrado por hospital pertencente à rede de atendimento da empresa.

De acordo com a inicial, R. C. C. J. passou mal em maio de 2009 e foi encaminhado pela sua família ao hospital Albert Einstein, por ser mais próximo à sua residência. Após a constatação de que seu plano de saúde não cobria o atendimento naquele hospital, a família solicitou sua transferência para a Beneficência Portuguesa, pedido que foi negado pela equipe médica, sob a alegação de que ele poderia morrer durante a remoção.

Devido à gravidade da situação, ele foi operado no Einstein. Pelo procedimento, o hospital cobrou R$ 76 mil do paciente, valor que foi objeto de ação, onde ele pleiteava que a seguradora fosse responsabilizada pelo pagamento total do débito.    

O pedido foi julgado parcialmente procedente pela 2ª vara cível do Fórum Regional de Santo Amaro, condenando a empresa ao pagamento do reembolso das despesas relativas ao procedimento cirúrgico, no limite estabelecido pelo contrato firmado entre as partes. Inconformado com a decisão, C. J. apelou, pleiteando que a Sul América pague a despesa médica pendente em sua totalidade ou de acordo com o que seria cobrado por procedimento semelhante em hospital da rede credenciada.

O desembargador Galdino Toledo Júnior, relator da apelação, deu parcial provimento ao pedido, determinando que a seguradora faça o reembolso equivalente ao valor cobrado por estabelecimento conveniado.

A decisão, unânime, contou ainda com a participação dos desembargadores Viviani Nicolau e Antonio Vilenilson.

Apelação nº 0212179-64.2009.8.26.0002