Os desembargadores da 5ª Turma Cível, em sessão realizada na última semana, por unanimidade e nos termos do voto do relator, deram provimento ao recurso para anular sentença de 1º grau e determinar que empresa de saúde indenize paciente por recusa no custeio de internação.

O pai e a tia de um paciente menor de idade ingressaram com ação de indenização por danos materiais e morais em face da Unimed – Campo Grande/MS, sob alegação de que a empresa se recusou a custear a internação da criança, em caráter de emergência, sob a justificativa de não ter cumprido o período de carência estipulado no contrato. Os autores arcaram com os custos de internação imediata no valor de R$ 20.843,85, pagos em razão de empréstimo tomado pelo pai na empresa onde trabalha; e alegam que a negativa de cobertura do tratamento expôs a todo tipo de dissabores, tanto o menor quanto os familiares.

Em 1º grau o pedido foi julgado improcedente, pois o juiz da causa considerou justa a recusa, ante a previsão contratual e legal. 

O relator do processo, Des. Sideni Soncini Pimentel, destacou que o paciente, à época com 1 ano e 5 meses, dependente no plano de saúde de sua tia, necessitou, em caráter de emergência, de atendimento e internação em CTI, em razão da evolução rápida de sintomas graves, com risco de sequelas e até mesmo de morte. Segundo o magistrado, nos termos da Lei nº 9.656/98, quando o contrato de plano de saúde fixar carência, deve estabelecer para a cobertura dos casos, tanto de urgência, quanto emergência, o prazo máximo de 24 horas, sem restrições. “Daí a ilegalidade da cláusula décima quando prevê para os casos não decorrentes de acidentes pessoais à limitação ao atendimento ambulatorial, com carência de 180 dias para internação”.

Em seu voto, o desembargador acrescentou que o § 1º do art. 3º da Resolução nº 13/98, expedida pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não pode ser aplicado em razão de sua evidente inconstitucionalidade, por exorbitar o poder regulamentar conferido pelo artigo 84, inciso VI da Constituição Federal, desrespeitando os princípios da legalidade e da separação de poderes.

Quanto aos danos materiais, o relator informou que o valor pretendido pelos apelantes, encontra respaldo na prova documental juntada com a petição inicial, que, aliás, não foi especificamente impugnada pela Unimed.

Desta forma, a 5ª Turma Cível reformou a sentença e condenou a Unimed a indenizar os familiares do paciente em R$ 10.000,00 a título de danos morais e R$ 20.843,85 a título de danos materiais.

Apelação Cível - Ordinário nº 2010.033120-5