Plano de saúde é obrigado a excluir cláusula de contrato e garantir internação a assegurado

A seguradora afirma que o procedimento tomado estava totalmente dentro da lei, por isso solicitou a improcedência do pedido.

Fonte: TJDFT

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O juiz da 20ª Vara Cível de Brasília determinou a AMIL- Assistência Médica Internacional Ltda que anule uma das cláusulas do contrato referente à carência de 180 dias para internação e devolva R$ 4.033 reais ao assegurado que foi obrigado a garantir financeiramente o tratamento de emergência. A seguradora afirma que o procedimento tomado estava totalmente dentro da lei, por isso solicitou a improcedência do pedido. Da decisão cabe recurso.

Na ação, o autor relata que em agosto de 2009 precisou acionar o plano de saúde após ser internado em uma emergência no Hospital Santa Lúcia, sob suspeita de infecção pela "gripe suína" e pneumonia. Segundo o beneficiário, a AMIL, empresa responsável pela garantia a assistência médica, se recusou a autorizar os custos e despesas decorrentes da internação, em razão da vigência do prazo de carência.

O assegurado afirma que a recusa da Assistência Médica Internacional Ltda em honrar o tratamento resultou na obrigação de realizar um pagamento caução efetuado pelo cartão de crédito no valor de R$ 5 mil. Requereu no processo a tutela antecipada para determinar a Amil que garanta os valores pagos ao hospital e arbitre uma multa em caso de descumprimento.

Em contestação, a Amil alega que o contrato assinado entre as partes prevê um prazo de carência de 180 dias para o procedimento realizado, o que não foi cumprido pelo autor. Sustenta que essa carência é perfeitamente admitida pela Lei 9.656/98, juntamente com as limitações de cobertura, e que, segundo a Resolução 13 do CONSU, a cobertura para os casos de emergência e urgência não incluem as internações.

Destaca que possuem doutrinas e jurisprudências que amparam o posicionamento do plano de saúde, portanto existe a necessidade de manter o equilíbrio contratual. Questiona ainda os valores das despesas médicas, que, segundo a Amil, não corresponde à tabela paga pelo plano ao Hospital.

Na decisão, o julgador buscou fundamentos no artigo 35 da Lei 9.656/98, que obriga a cobertura do atendimento nos seguintes casos: " Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."

Segundo o juiz "a situação demonstrada nos autos enquadra-se, inegavelmente, como procedimento de emergência, porquanto os procedimentos adotados em relação ao autor (internação com suspeita de gripe suína e pneumonia) ocorreram por implicarem risco de morte, alegação não questionada pela AMIL" conclui.

O mérito foi resolvido parcialmente procedente para confirmar a tutela antecipada e declarar nula a cláusula contratual que dispõe sobre o prazo de carência de 180 dias, inclusive para internações, além de determinar o ressarcimento ao autor, referente aos gastos com o tratamento.

Nº do processo: 2009.01.1.130007-5

Palavras-chave: plano de saúde

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