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Domingo, 20 de Janeiro de 2019
ISSN 1980-4288

Cuidados na contratação de planos de saúde: saiba quais são os direitos do usuário

Entre as reclamações mais comuns estão a negativa de cobertura de cirurgias e o descumprimento de prazos. Para os usuários acompanharem suas demandas, agência regulamentadora criou ferramenta online

Fonte: Meu Advogado

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Os beneficiários de planos de saúde que fizerem uma reclamação contra as prestadoras desse serviço poderão acompanhar o andamento do protesto pelo portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).


As reclamações são feitas no Espaço do Consumidor, localizado na seção Acompanhamento de Solicitações, no site da agência. Nessa página, ficarão disponíveis todos os documentos referentes à demanda, como os pareceres da agência e as respostas das operadoras.


Atualmente, são comuns reclamações como descumprimento de prazos, negativa de cobertura de cirurgias, cobranças abusivas, entre outras. Grande parte dessas solicitações feitas à ANS são válidas e resultam em medidas que beneficiam o paciente.


O advogado João Vicente Novak Maiorana, em entrevista ao MeuAdvogado, orientou a respeito das reclamações e as medidas que devem ser tomadas em cada situação.


MeuAdvogado: Como funciona o período de carência na contratação de um novo plano de saúde? A operadora tem direito de impor essa restrição e quais são os prazos máximos que podem exigir?


Dr. João Maiorana: A partir da assinatura do plano de saúde, que é quando entra em vigor o contrato com a operadora, o segurado tem por obrigação pagar em dia a mensalidade do plano, mas não pode exigir a cobertura de todos os serviços contratados da operadora por uma questão de restrição contratual amparada pelas leis do consumidor. Nesse caso, as carências máximas, permitidas por lei são as seguintes: 24 horas para os casos de urgência e emergência; 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros; 24 meses para doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde e a pessoa já sabia que possuía); 180 dias para as demais situações. Uma observação que precisa ser feita é que as operadoras podem estabelecer, entretanto, prazos menores para atendimento das carências contratuais, mas nunca maiores do que a lei estabelece.

 
MA: Se o consumidor já tinha um plano de saúde mas deseja contratar outra operadora, ele tem direito a solicitar que não haja esse período de carência? O que é necessário para isso?


Dr. João Maiorana: Sim, desde a edição da Resolução Normativa (RN) 252 pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível o consumidor trocar de plano saúde, contratando outra operadora, sem que precise cumprir novamente carência ou cobertura parcial temporária no plano novo, dependendo do caso. A chamada portabilidade de carências é viável desde que sejam obedecidas as seguintes regras:


a)      Para pedir a transferência, o consumidor precisa fazer parte de um plano individual ou familiar e ser compatível com o plano escolhido. A regra não se aplica a planos empresariais;


b)      O plano de origem do consumidor deve ser regulamentado pela ANS ou adaptado a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).


c)      O consumidor deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;


d)       Terá direito se comprovar, na primeira portabilidade de carências,que permaneceu por, no mínimo, 02 anos no plano antigo, ou 03 anos, no caso de ter havido cumprimento de cobertura parcial temporária (suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, pela declaração de doenças preexistentes;


e)      Nas portabilidades posteriores, no mínimo, um ano de permanência no plano de origem;


f)       O plano novo deverá ser compatível com o plano antigo, preenchendo os requisitos de segmentação assistencial, tipo de contratação individual ou familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial;


g)      A faixa de preço deverá ser igual ou inferior ao do plano antigo;


h)      A solicitação de portabilidade deve ser feita no prazo aproximado de 90 dias, compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente.       

 
MA: Muitas vezes, o paciente espera meses para conseguir agendar uma consulta com médicos de determinadas especialidades. Existe um prazo máximo que o plano de saúde deve cumprir? O que fazer se extrapolar esse prazo?


Dr. João Maiorana: De acordo com a RN 259 da ANS, os prazos de atendimento aos consumidores variam de acordo com a especialidade médica e atendem aos seguintes critérios:


a)      Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 07 dias úteis;


b)      Consulta nas demais especialidades: 14 dias úteis;


c)      Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: 10 dias úteis;


d)      Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: 07 dias úteis;


e)      Serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 03 dias úteis;


f)       Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 dias úteis;


g)      Procedimentos de Alta Complexidade (PAC): 21 dias úteis;


h)      Atendimento em regime hospital-dia: 10 dias úteis;


i)        Atendimento em regime de internação eletiva: 21 dias úteis;


j)        Urgência e emergência: imediato;


k)      Consulta de retorno: a critério do profissional responsável pelo atendimento.


Em qualquer dos casos, portanto, as operadoras devem obedecer aos prazos estipulados pela ANS. Caso haja extrapolação dos prazos acima mencionados, o consumidor deve ligar para a sua operadora, comunicar o fato ocorrido e abrir uma reclamação, sempre anotando dia, hora, quem lhe prestou o atendimento e o respectivo protocolo, como garantia na hipótese de não cumprimento da reclamação pela operadora. Não havendo atendimento à reclamação formalizada, o consumidor deve procurar um advogado de sua confiança para que promova as medidas extrajudiciais e judiciais cabíveis, visando o amparo ao direito do consumidor. Ao mesmo tempo, o consumidor poderá fazer uma denúncia à ANS.

 
MA: Os planos de saúde têm direito de negar a cobertura de algum tipo de cirurgia? Que medidas o consumidor deve tomar para conseguir que o plano cubra a cirurgia?


Dr. João Maiorana: Não, porque, uma vez solicitada pelo médico, as operadoras não podem recusar a cobrir realização da cirurgia, sobretudo porque o médico é a única pessoa apta a diagnosticar doenças, prescrever tratamentos e indicar cirurgias ao paciente, segundo o Código de Ética Médica. Havendo, pois, negativa de cobertura a uma cirurgia determinada pelo médico, o consumidor deve entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de que sejam adotadas as devidas medidas judiciais cabíveis, objetivando a realização da cirurgia indicada - sob pena de multa-diária por não cumprimento da obrigação -, bem como a reparação dos respectivos danos morais.

Palavras-chave: direitos do consumidor contratação planos de saúde

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