Cliente de plano de saúde perde ação
O plano de saúde não é obrigado a custear cirurgia realizada por médico não credenciado se a situação não é de urgência e se a operadora autorizou o procedimento com outros médicos especialistas credenciados
Com esse entendimento, a 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) negou provimento ao recurso de uma associada que pleiteava a cobertura da cirurgia com profissional de sua livre escolha, não credenciado.
A associada, uma aposentada que reside em Belo Horizonte, apresenta quadro de artrodese de coluna. Segundo afirma no processo, necessita de cirurgia em caráter de urgência, para correção do problema. Como é associada ao Samp Minas Assistência Médica Ltda., solicitou a cobertura do procedimento com médico de seu conhecimento e confiança.
Como não se trata de médico credenciado, o plano de saúde negou a cobertura e indicou outros dois neurocirurgiões credenciados.
A aposentada então ajuizou ação, alegando que o profissional escolhido por ela é o neurocirurgião “mais gabaritado e qualificado para realizar a cirurgia, sobretudo por ser membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia de Coluna”, sociedade à qual não são vinculados os indicados pelo plano. Ela destaca a urgência da intervenção, uma vez que sofre “fortes dores lombares” e é “tolhida de executar as atividades corriqueiras do dia a dia”.
O pedido foi negado pelo juiz Llewellyn Davies Medina, da 13ª Vara Cível de Belo Horizonte, motivo pelo qual a associada recorreu ao Tribunal de Justiça.
O relator do recurso, desembargador Marcelo Rodrigues, afirmou em seu voto que a aposentada “não tem a obrigação de se submeter a qualquer tratamento ou procedimento cirúrgico, com aqueles médicos listados no livro de associados de seu plano de saúde, porém, ao escolher um médico não credenciado, deve se sujeitar a todos os ônus inerentes ao tratamento particular”.
As alegações da associada “somente teriam a relevância pretendida se inexistissem médicos cirurgiões especialistas credenciados pelo plano de saúde e portanto sem a qualificação profissional para o procedimento que ela necessita, ou evidentemente se se tratasse de uma hipótese de urgência/emergência, que não é o caso”, continua.
“Considerando que as mencionadas restrições em nada se mostram abusivas em relação ao direito da aposentada na utilização de seu plano de saúde, encontrando-se, aliás, de acordo com o que foi voluntariamente pactuado, sem qualquer ofensa aos ditames legais e constitucionais vigentes, não há como obrigar o plano de saúde a custear procedimentos por profissional não credenciado, fora das hipóteses de urgência/emergência estabelecidas no contrato”, concluiu o relator.
Os desembargadores Marcos Lincoln e Wanderley Paiva acompanharam o relator.
Processo: 7525562-08.2009.8.13.0024