1ª TR obriga plano de saúde a custear cirurgia

A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Federais do Rio de Janeiro autorizou intervenção cirúrgica e o fornecimento de materiais necessários para beneficiária dependente do plano de saúde da Caixa Econômica Federal - CEF.

Fonte: JFRJ

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A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Federais do Rio de Janeiro autorizou intervenção cirúrgica e o fornecimento de materiais necessários para beneficiária dependente do plano de saúde da Caixa Econômica Federal - CEF.

O autor apresenta-se como titular do plano de saúde da CEF em que tem sua esposa como dependente, sendo que a realização de ressonância magnética da coluna lombar constatou um deslocamento de disco, com a necessidade de ela ser submetida a uma cirurgia denominada ?discografias + nuclectomias + biópsias em L2L3, L4L5 e L5S1?, a qual, todavia, a Ré negou-se a custear.

O magistrado de 1ª instância julgou procedente o pedido, fundamentando-se em que o inciso I, do § 2º do art. 12 da Lei n° 9.656/1998, obriga os planos de saúde, mesmo aqueles de menor cobertura, a atenderem os pacientes nos casos que impliquem em risco de vida ou lesões irreparáveis.

O recurso da CEF contra a sentença sustentou que, no presente caso, o plano do Autor não cobriria aquele procedimento cirúrgico, porque não é reconhecido pela ANS e porquanto o art. 10 da mesma lei exclui o tratamento clínico ou cirúrgico experimental como exigência mínima dos planos de saúde.

Apreciando o recurso, os demais Juízes da 1ª Turma Recursal acompanharam o entendimento da relatora do processo, Juíza Federal Daniella Rocha Santos Ferreira de Souza Motta, no sentido de que a controvérsia está na legalidade e na constitucionalidade da cobertura de tratamento cirúrgico experimental. Ponderou-se então que, no que tange à legalidade, a exclusão de cobertura tem sido afastada com base no Código de Defesa do Consumidor, compreendendo a jurisprudência que o dispositivo contestado pela CEF seria abusivo. Já sob a ótica constitucional, segundo a magistrada, ?o Supremo Tribunal Federal só tem negado a obrigação do Estado de assegurar os tratamentos experimentais, para atingimento do direito à saúde, quando há comprovação da ineficácia destes?, o que não se configura no caso em tela. Portanto, manteve-se a sentença de procedência do pedido de condenação da CEF ao custeio da cirurgia necessitada pela dependente do Autor.

Processo nº: 2005.51.67.000687-3/01

Palavras-chave: plano

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